De Richtlijnen Schildklierfunctiestoornissen 2007 van de Nederlandsche Vereniging van Internisten (NIV) vindt u hier.

En hier de revisie 2012.

 

Samenvatting van de richtlijnen 2007.

Samenvatting van de revisie 2012. 

 

De Richtlijnen van de huisartsen (NHG) vindt u hier.

 

 

De richtlijnen van de artsenvereniging voor Biologische en Natuurlijke geneeskunde (ABNG).

Deze artsenvereniging is met ingang van 1.1.2012 opgegaan in de AVIG, Artsenvereniging voor Integrale Geneeskunde.

 

 

ABNG-2000 richtlijnen Hypothyreoïdie

 

Voor de behandeling van Hypothyreoïdie door huisartsen in Nederland is “de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen” algemeen aanvaard. De in deze standaard gegeven richtlijnen bevatten de volgende aandachtspunten, hier gerubriceerd a-f, die aanleiding gaven de ABNG-2000 richtlijnen op te stellen, die in feite een aanvulling zijn op de NHG Standaard:

a/  dat Hypothyreoïdiepatiënten tijdens de behandeling met levothyroxine (thyrax) nog klachten kunnen hebben ondanks het feit dat zij normale TSH-waarden hebben;

b/ dat een uitgesproken beeld (van Hypothyreoïdie) met klassieke symptomen in de praktijk zeldzaam is;

c/ dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen;

d/ dat het persoonlijk inzicht van de huisarts een belangrijk aspect is bij alle richtlijnen, zodat afwijken van de richtlijn in een concrete situatie te rechtvaardigen is via beredeneerde afweging van de relevante factoren;

e/ dat de dosis van schildklierhormoon verhoogd kan worden als de patiënt een normale TSH-spiegel heeft, maar niet klachtenvrij is en dat deze procedure herhaald moet worden totdat de patiënt klachtenvrij is.

f/ dat patiënten toch klachten kunnen blijven houden, ondanks een optimale behandeling (met levothyroxine), in het bijzonder een vermindering van neurocognitieve functies.

 

Conclusie: de behandeling van Hypothyreoïdie met levothyroxine (thyrax) uitsluitend op basis van de TSH bepaling leidt weliswaar tot normalisering van TSH waarden, maar niet steeds tot verdwijnen van de Hypothyreoïdie-klachten, zodat patiënt en arts naar bevind van zaken en beredeneerd kunnen afwijken van de NHG standaard richtlijnen.

 

Ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van Hypothyreoïdie zijn er in verband met bovengenoemde punten, kleine verschillen tussen de NHG richtlijnen en die van de ABNG-2000.

 

ABNG-2000 richtlijnen, aanvullend op de NHG richtlijnen

(ad a) In die gevallen waarbij Hypothyreoïdiepatiënten ondanks synthetisch levothyroxine (thyrax) gebruik en normale TSH waarden niet klachtenvrij zijn, is een aanvullende behandeling met natuurlijk schildklierhormoon te overwegen.

(ad b) Het is mogelijk dat ondanks normale hormoonspiegels in het bloed toch Hypothyreoïdie bestaat (zie ook punt e),

(ad c) Indien thyraxgebruik tot extra klachten aanleiding geeft, verdient het voorschrijven van natuurlijk schildklierhormoon overweging.

(ad d) Het persoonlijk inzicht van de ABNG-2000-arts is een belangrijk aspect, zodat afwijken van de NHG-richtlijn in een concrete situatie te rechtvaardigen is via beredeneerde afweging van de relevante factoren. In alle gevallen waarin schildklierhormoon wordt voorgeschreven dient tijdens en vóór aanvang van de therapie bloedonderzoek te worden verricht volgens de gangbare regels.    

(ad e) Ook indien de TSH waarden door het gebruik van natuurlijk hormoon “normaal” zijn geworden, dient de dosering te worden gebaseerd op het klachtenpatroon, precies zoals ook in de NHG standaard wordt aangegeven.

(ad f) Hypothyreoïdie patiënten die ondanks een optimale behandeling (met levothyroxine), toch klachten blijven houden, in het bijzonder een vermindering van neurocognitieve functies, kunnen baat hebben bij een behandeling met natuurlijk (i.c. dierlijk-) schildklierhormoon.

 

Overwegingen

Dat monotherapie van hypothhyreoidie met levothyroxine niet altijd tot het gewenste klinische resultaat leidt, is een bekend probleem. Er is daarom nogal veel vergelijkend onderzoek gedaan waarin deze behandeling vergeleken werd met een combinatie liothyroxine + levothyroxine (T3/T4). De resultaten van de diverse studies zijn niet eensluidend (1-4). Volgens Wiersinga leidt monotherapie met T4 in 10% van de behandelingen niet tot het gewenste klinische resultaat en zou een studie moeten worden opgezet waarin de combinatie van T4 + T3 slow release bij deze groep patiënten wordt onderzocht (5). Een slow release eigenschap van T3 voorkomt hoge pieken en nachtelijke Hypothyreoïdie met de daarbij behorende ongewenste verschijnselen. Hennemann et al. stelde met dierproeven vast dat deze bijwerkingen van T3 niet optreden wanneer slow release T3 wordt gebruikt (6).

Natuurlijk schildklierpoeder waarin o.a. T3 aan eiwit gebonden is, biedt eveneens het voordeel van geleidelijke afgifte aan de weefsels en bevat bovendien T2 en T1 in verschillende vormen. Er is te weinig bekend over de effecten van deze laatstgenoemde componenten om te concluderen dat deze geen enkel hormonaal of ander effect hebben.

 

Dat mensen met normale schildklierparameters in het bloed, al dan niet na een T4 behandeling, toch (nog) Hypothyreoïdie kunnen hebben is een tweede omstreden punt. Baisier et al. doen de aanbeveling om een behandeling met natuurlijk schildklierhormoon te starten bij patiënten met symptomen die zouden kunnen wijzen op Hypothyreoïdie, ondanks een normale uitslag van de gebruikelijke schildkliertests. De auteur onderzocht het resultaat van de behandeling bij 40 elders met T4 voorbehandelde patiënten en bij 298 onbehandelde patiënten. In beide met natuurlijk schildklier hormoon behandelde groepen trad een vergelijkbare klinische verbetering op (7).

Volgens prof dr. W M. Wiersinga, die  op verzoek van de IGZ in 2007 een rapport opstelde waarin het standpunt van de Nederlandse Internistenvereniging is neergelegd, is behandeling met schildklierhormoon alleen aangewezen bij een biochemisch aangetoond tekort aan schildklierhormoon d.m.v. TSH en FT4 bepalingen (8).

Wiersinga verwerpt in dit rapport het onderzoek van Baisier op basis van een gerandomiseerd dubbelblind, placebo gecontroleerd onderzoek van Pollock et al.(9). Uit dit onderzoek bij patiënten met symptomen van Hypothyreoïdie maar met normale laboratoriumwaarden wat betreft de schildklierdiagnostiek blijkt, dat T4 behandeling niet effectiever is t.a.v. het cognitief functioneren en psychologische welbevinden, dan placebobehandeling. Echter, Wiersinga ziet hier over het hoofd dat Baisier zijn patiënten met natuurlijk hormoon behandelde. Het onderzoek van Pollock et al. is dus in dezen niet relevant. Het is de ervaring, niet alleen van ABNG-2000-artsen, maar ook van Wiersinga zelf, dat juist de psychische symptomen niet weggenomen worden door T4. In het onder (5) gerefereerde artikel schrijft Wiersinga namelijk dat 10% van de Hypothyreoïdiepatiënten onvoldoende klinisch resultaat ervaren met T4 en dat dit de groep met psychische klachten betreft. In het verslag van het ABNG -symposium dd. 9 maart 2007 wordt op pagina 6 deze discrepantie beschreven. Er werd toen voor patiënten met klinische Hypothyreoïdieverschijnselen zonder afwijkende laboratoriumwaarden de naam: atypische Hypothyreoïdie voorgesteld. Niet te verwarren met subklinische hypothreoidie, welke naam betrekking heeft op patiënten met minimaal afwijkende bloedwaarden en nauwelijks of geen klinische Hypothyreoïdie verschijnselen (10).

 

Slotconclusie

 

Er is geen onderzoek waaruit onweerlegbaar blijkt dat kwalitatief stabiel, natuurlijk schildklierhormoon niet geschikt is bij de behandeling van Hypothyreoïdie. Evenmin is onweerlegbaar aangetoond dat natuurlijk hormoon superieur is t.o.v. het synthetische product, wel zijn er aanwijzingen in die richting.

Vergelijkend onderzoek tussen natuurlijk en synthetisch schildklierhormoon is de laatste drie decennia uit economische overwegingen niet meer verricht, terwijl de kwaliteit van het natuurlijk product aanzienlijk is verbeterd.

 

  1. The International Hormone Society, Physician Consensus, http://intlhormonesociety.org/index.php?option=com_content&task=view&id=37&Itemid=71&tomHack_idp=1
  2. Hertoghe T, Lo Cascio A, Hertoghe J. Considerable improvement of hypothyroid symptoms with two combined T3-T4 medications in patients still symptomatic with thyroxine treatment alone. Anti aging medicine, Ed. German Society of Anti-aging Medicine-Verlag; 2003-2004: 32-43.
  3. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkovicius R, Prange A J. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 1999; 340: 424-9.
  4. Bunevicius, R., N. Jakubonien, et al. (2002). "Thyroxine vs thyroxine plus triiodothyronine in treatment of hypothyroidism after thyroidectomy for Graves' disease." Endocrine 18(2): 129-33.
  5. Wiersinga, Eur J Endocrinol 2009 Dec;161(6):955-9. Epub 2009 Oct 6
  6. Hennemann, G., R. Docter, et al. (2004). "Thyroxine plus low-dose, slow-release triiodothyronine replacement in hypothyroidism: proof of principle." Thyroid 14(4): 271-5.
  7. Baisier W V, Hertoghe J, Eeckhaut W, Thyroid Insufficiency. Is Thyroxine the Only Valuable Drug? J Nutrit and Environ Medicine 2001, Vol. 11, No. 3 : Pages 159-66.
  8. Wiersinga W.M, Standpunt NIV inzake Aanbevelingen ABNG, 12 januari 2007 (ongepubliceerd).
  9. Pollock MA, Sturrock A, Marshall K et al. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised bouble blind placebo controlled crossover trial. Brit Med J 2001;323:891-95.
  10. Symposium ABNG-2000 op 9 maart 2007 in hotel Mercure te Bunnik, o.l.v. Linschoten R,  verslag middagprogramma, door Kunst L.