SYMPOSIUM ABNG-2000 OP 9 MAART 2007 IN MERCURE HOTEL BUNNIK

VERSLAG MIDDAGPROGRAMMA HYPOTHYREOIDIE

Inleider: R. Linschoten (RL)

 

SAMENVATTING:

1. TSH is geen betrouwbare maatstaf ter beoordeling van het al dan niet aanwezig zijn van een hypothyreoidie.

2. De diagnose hypothyreoidie wordt, behalve op grond van de klinische verschijnselen, gesteld met behulp van systematische meting van de lichaamstemperatuur.

3. De 24-uurs uitscheiding van schildklierhormonen in de urine is niet geschikt voor de diagnostiek en het begeleiden van de behandeling van hypothyreoidie, zulks in afwijking van eerdere suggesties.              

4. Alvorens hypothyreoidie te behandelen moet de bijnierfunctie goed bevonden worden.

5. De behandeling begint met toediening van 200 mcg selenomethionine

6. Het toedienen van thyrax (T4) is in veel gevallen van hypothyreoidie niet toereikend.

7. Schildklierhormoon wordt voorgeschreven in de vorm van biologisch schildklierextract (thyreoidum), dat alle schildklierhormoonvarianten bevat. Soms wordt een combinatie met thyrax geadviseerd.

 

INLEIDING

In het ochtendprogramma was de ziekte van Lyme aan de orde. RL komt dus in de verleiding om daar een vergelijking mee maken. Om te beginnen is het ziektebeeld hypothyreoidie veel eenvormiger dan de ziekte van Lyme, waarvan ongeveer 450 varianten bestaan. RL bedoelt niet dat hypothyreoidie heel gemakkelijk te herkennen is, of dat de symptomatologie beperkt is en dat iedere patiënt dezelfde symptomen heeft; integendeel. Hypothyreoidie kan op vele wijzen aan de dag treden, maar als deze diagnose wordt overwogen is het betrekkelijk simpel om de diagnose te stellen. Bovendien kan, als de diagnose hypothyreoidie eenmaal is gesteld, op relatief eenvoudige wijze en in vrij korte tijd een bevredigend therapeutisch resultaat bereikt worden. Bij de ziekte van Lyme ligt dat veel moeilijker.

Voor de volledige symptomatologie van hypothyreoidie verwijst RL naar de syllabus die is samengesteld door de gelijknamige werkgroep.

 

VOOROORDEEL WEGNEMEN

Voor degenen die met deze materie nog niet al te zeer vertrouwd zijn begint RL met te trachten een vooroordeel weg te nemen. In onze universitaire scholing is ons geleerd dat de diagnose hypothyreoidie berust op bloedonderzoek en dat hypothyreoidie een zeldzaam syndroom is. Dit is nog steeds de heersende opvatting onder internisten en endocrinologen. Volgens recent statistisch onderzoek is de incidentie van de op “orthodoxe wijze” gestelde diagnose hypothyreoidie kleiner dan 0.1 % (1). Echter, volgens Broda Barnes (2) krijgt 40% van de bevolking vroeg of laat met hypothyreoidie te maken. Anderen houden het op 20% (3). Hypothyreoidie is dus volgens laatstgenoemde auteurs, afgezien van veroudering, de meest voorkomende bron van gezondheidsklachten. De enorme discrepantie in opvattingen wat betreft de incidentie van hypothyreoidie berust op de criteria die men hanteert. Voor de reguliere geneeskunde is bloedonderzoek het enige criterium voor het al dan niet aanwezig zijn van hypothyreoidie. CAM-artsen echter baseren zich voornamelijk op de klinische verschijnselen en kennen sommige laboratoriumwaarden een minder belangrijke plaats toe. De controverse speelt niet alleen op het gebied van de diagnostiek, maar ook op dat van de behandeling. Een duidelijk voorbeeld hiervan komt tot uiting in de zeer druk bezochte patiëntenwebsite www.hypomaarniethappy.

Een hypothyreoidie wordt over het algemeen moeilijker herkend dan een hyperthyreoidie. Behandeling van hyperthyreoidie leidt meestal tot medicinale hypothyreoidie die wordt gecompenseerd met thyroxine per os. Eerst wordt dan namelijk de schildklier met thyreostatica (carbimazol, thiamazol en propylthiouracil) of met een slok radioactief J131 uitgeschakeld. Vervolgens wordt de patiënt standaard en meestal levenslang behandeld met thyrax. Dezelfde situatie treedt op wanneer de schildklier om de één of andere reden operatief is verwijderd. De praktijk heeft geleerd dat door deze medicatie bij sommige patiënten klinische verschijnselen optreden die op hypothyreoidie wijzen terwijl die voorheen niet bestonden. Vaak worden die verschijnselen echter niet als zodanig herkend of geduid, omdat de patiënt thyroxine (thyrax) gebruikt en omdat in het bloed geen aanwijzingen zijn in de vorm van een verhoogde TSH spiegel of een te lage T4 concentratie. Volgens RL wordt bloedonderzoek als criterium van gezondheid en ziekte overgewaardeerd door onze behoefte aan tellen en meten. Daarbij wordt het luisteren naar wat de patiënt te vertellen heeft ondergewaardeerd. De algemene overwaardering van bloedonderzoek heeft in het bijzonder bij de diagnosestelling hypothyreoidie funeste gevolgen voor de patiënten. Dat is geen “evidence based medicine maar lab based medicine”.”Ondanks deze ruime beschikbaarheid aan gevoelige en specifieke laboratoriumbepalingen of beter gezegd, juist hierdoor, blijft het essentieel”, aldus een gezaghebbend handboek voor laboratoriumonderzoek, “dat de behandelend arts uitgaat van klinische bevindingen bij de patiënt” (4). RL zegt hier in het verloop van zijn voordracht op terug te zullen komen, maar wil eerst plausibel maken waardóór het komt dat zoveel mensen hypothyreotisch worden.

 

HYPOTHYREOIDIE DOOR INSUFFICIËNTIE VAN DE SCHILDKLIER

Behalve dat een verhoogde cortisolspiegel bij stress rechtstreeks leidt tot een verhoogde intracellulaire “reverse T3” productie met een daarbij behorende hypothyreoidie, is de schildklier zélf ook een hoog gevoelig orgaan voor psychische spanningen. Het is een ervaring van veel artsen, zij het moeilijk als wetenschappelijk feit aantoonbaar, dat de hormonale functie van de schildklier op de lange duur door stress nadelig beïnvloed kan worden. Volgens de chakraleer uit de Hindoefilosofie bevindt het communicatiechackra (vishudda of 5e Chackra) zich op de locatie van de schildklier. Mensen met een goed ontwikkeld keelchackra communiceren goed, stralen zelfvertrouwen uit en winnen ook snel vertrouwen van anderen, zo is de opvatting. Frustratie en gebrek aan zelfvertrouwen daarentegen leveren permanent stress op. De woede, het verdriet of de angst die mensen (hebben) ervaren maar niet (hebben) kunnen uiten, worden weggestopt in het onderbewustzijn. Deze “opgekropte” emoties kunnen in principe de schildklier ontregelen, zowel in de zin van hypo- als van hyperthyreoidie. Daarnaast is de schildklier ook zeer kwetsbaar voor autoïmmunreacties, straling, zware metalen, diverse chemische stoffen en voor geneesmiddelen (amiodoron, bètablokkers en corticosteroïden en vele andere). Bij dit alles speelt het geslacht ook nog een rol. Bij vrouwen komt 8x zo vaak hypothyreoidie voor als bij mannen. De rol van de vrouw in onze maatschappij, maar ook het minder stabiele vrouwelijke hormonale systeem spelen hierbij vermoedelijk de doorslaggevende rol. Zo heeft postnatale depressie vaak hypothyreoidie als oorzaak.

    

DEMONSTRATIE PATIËNTE

RL demonstreert vervolgens een patiënte waarbij dit laatste wel heel duidelijk aan de orde is geweest. De funeste gevolgen van het niet herkend worden van de klachten zijn in dit geval zelfs dramatisch te noemen. Mevrouw X, predikante, 50 jaar, vertelt hoe zij na haar eerste bevalling een postnatale depressie ontwikkelde. Uiteraard werd naar aanleiding daarvan uitvoerig fysiek onderzoek verricht, evenals bloedonderzoek; alles volgens de regulier medische richtlijnen. Omdat geen organische oorzaken werden gevonden voor haar klachten, werden deze als psychisch syndroom beschouwd en behandeld. Het gevolg was een tiental jaren durende lijdensweg, waarbij patiënte tal van psychologen en psychiaters zag voorbijgaan die keer op keer bevestigden dat haar probleem “tussen de oren” zetelde. Helaas brachten deze specialisten geen enkele verbetering in de ziektetoestand met hun therapeutische strategieën. Dit betroffen gesprekstherapieën en hele series antidepressiva, waar patiënte eerder slechter dan beter van werd. Het ging zover, dat de ziektetoestand een medische indicatie vormde tot afbreken van mijn tweede zwangerschap, aldus mevrouw X. Ten einde raad kwam patiënte via, via op het pad van RL. Uit systematische metingen van de lichaamstemperatuur bleek dat patiënte regelmatig ondertemperatuur had, wat in de ogen van RL pathognomonisch is voor de diagnose hypothyreoidie. Hoewel bloedonderzoek geen afwijkingen vertoonde die op hypothyreoidie duidden, bracht een behandeling met thyreoidum, tot verbazing der beschouwers, al snel verandering en terugkeer naar volledige gezondheid in geestelijk en lichamelijk opzicht. Hierdoor werd het mogelijk om opnieuw aan gezinsuitbreiding te denken, een woord dat jarenlang niet meer was gevallen, maar waaraan nu de daad kon worden toegevoegd. Een gezond tweede kind werd geboren en dat zonder een postnatale depressie achteraf. Integendeel, patiënte reageerde als een opgewekte, bloeiende vrouw en ziet er ook nu nog steeds zo uit. Zij blijkt inmiddels al weer jarenlang haar taken als moeder en predikante volledig te kunnen uitoefenen. Als behandeling gebruikt mevrouw X nog dagelijks thyreoidum onder medische controle.

 

DIVERSE SCHILDKLIERHORMONEN

RL herhaalt naar aanleiding hiervan dat er heel wat mis is met de gangbare diagnosestelling hypothyreoidie. Maar allereerst wil hij iets verduidelijken over de namen van de verschillende hormonen. Het skelet van schildklierhormoon wordt gevormd door het essentiële aminozuur tyrosine waaraan jodiumatomen zijn gekoppeld op plaats 3 of op de plaatsen 3+5 van de benzeenring. Is er sprake van 1 molecuul tyrosine als basis dan hebben we te maken met 3 mono-joodtyrosine (T1) of 3.5-dijoodtyrosine (T2). Aan het tyrosinemolecuul kan via een zuurstofatoom een tweede benzeenring zijn gekoppeld. Er zijn dan 4 bindingsplaatsen voor jodium beschikbaar op de 3 en 5 posities. Als alle 4 bindingsplaatsen zijn gejodeerd heet de metaboliet: 3.5.3.5. tetrajood-L-thyronine (T4, of thyroxine). Als de 5-plaats van de buitenste ring niet aan jodium is gebonden dan heet de metaboliet: T3 of 3.3.5-trijood-L-thyronine. Deze laatste stof, T3, is het eigenlijke actieve hormoon; thyroxine (T4) is niet als zodanig hormonaal actief; het is een voorraad- of préhormoon.

 

DE DYNAMIEK VAN SCHILDKLIERHORMOON

De schildklier produceert onder normale omstandigheden 4x zoveel T4 als T3. De beide zesringen worden onderscheiden in een binnenste en een buitenste ring. Twee jodium atomen in de buitenste ring betekent hormonale inactiviteit. Het officiële standpunt is dat er geen sprake is van hypo-of hyperthyreoidie bij een TSH spiegel (thyreotroop hormoon van de hypophyse) tussen 0.35 en 6.0 mIU/L. De TSH spiegel in het bloed, zo is de opvatting, is een goede “afspiegeling” van de T4 (en dus van de T3) status, omdat het TSH gehalte in het bloed stijgt wanneer er een T4 tekort is en omgekeerd. Echter, dat de TSH niet altijd een goede afspiegeling is van de schildklierhormoonstatus werd in februari 2003 gepubliceerd in de BMJ: Thyroid function tests and hypothyroidism. Measurement of serum TSH alone may not always reflect thyroid status (5). Ook Deense onderzoekers toonden aan dat de uitslag van een schildklierhormoononderzoek weliswaar binnen de normale grenzen kan liggen, maar dat dit niet bewijst dat de individuele persoon een optimale schildklier-hormoonfunctie heeft. Deze wetenschappers vinden het verschil tussen klinische en subklinische hypothyreoidie nogal arbitrair (6).

Een TSH bepaling berust in de praktijk op een éénmalige waarneming op een willekeurig tijdstip van de dag. De onder- en bovengrens van de normale TSH referentiewaarden liggen echter zeer ver uit elkaar, en wel met een factor 17. De bijgaande grafieken (ter beschikking gesteld door drs. H. van Montfoort) van twee willekeurige testpersonen (beide klinisch euthreoot) maken aanschouwelijk hoe de TSH spiegel gedurende het etmaal fluctueert.

 

 

Om een hypo- of hyperfunctie via een TSH bepaling aan te tonen, zou men per patiënt een dergelijke grafiek moeten produceren, hetgeen als routinebepaling niet haalbaar is. In dit voorbeeld is een TSH waarde van 5 mU/ml is voor de onderste proefpersoon normaal, maar wijst voor de bovenste proefpersoon op een flinke hypothyreoidie. De Belgische internist Baisier (7) vindt de relevantie van een “normale” TSH bepaling daarom nihil. Er blijkt volgens deze auteur geen overeenstemming tussen de TSH waarde en klinische symptomen die op hypothyreoidie wijzen. Dat bij een normaal T4 en T3 gehalte in het bloed ook intracellulair geen hormoontekorten zijn is bovendien een aanname. Dit is namelijk tot nu toe niet aangetoond en is ook vrijwel onmogelijk aan te tonen. In nog sterker mate geldt dit voor een situatie waarbij de T4 àT3 omzetting in de hersenen adaequaat is, maar niet in de perifere weefsels of de omgekeerde situatie. De TSH spiegel reageert op wat in het bloed gebeurt. Dat is een afgeleide waarneming met betrekking tot de intracellulaire T3 spiegel, waar het uiteindelijk om gaat. De plasma concentratie van T4, en zelfs van T3 is dus niet bepalend voor de vraag of er al dan niet een hypothyreoidie bestaat. Plasma T3 is slechts voor een klein deel direct afkomstig van productie in de schildklier en voor het overgrote deel afkomstig van productie in de lever en nieren o.i.v. deiodinase D1 (8).

 

DE CRUCIALE ROL VAN DEIONIDASES

Het is een drietal deiodinases dat de hormonale kinetiek regelt. Deze seleniumhoudende enzymen kunnen een jodiumatoom aan het hormoonmolecuul onttrekken; een proces dat intracellulair plaats vindt. Het is dit intracellulaire proces dat uiteindelijk de klinische toestand bepaalt. Is er een toenemende behoefte aan T3 dan wordt T4 door deiodinase D1 en/of D2 omgezet in T3. D1 en D2 zijn in principe actief in alle lichaamscellen, maar D1 doet dit voornamelijk in de nieren en lever en D2 voornamelijk in het CZS. Het plasma T3, afkomstig van productie in de lever en de nieren diffundeert in eerste instantie naar de weefselcellen van de meeste organen, maar in deze weefselcellen wordt de T3 naar behoefte aangepast door intracellulaire omzetting van T4 in T3 o.i.v. D1 of D2. Deze intracellulaire T3 productie is de beslissende schakel in de vraag of er al dan niet een klinische hypothyreoidie is. Uiteraard betekent dit dat ook het meten van de serumconcentratie van T3, geen automatische afspiegeling is van hetgeen er intracellulair gebeurt en dat geldt a fortiori voor het serum T4 gehalte. Een intracellulair T3 tekort kan dus het gevolg zijn van een verstoring van het samenspel der deionidases. Een “normale” serumconcentratie van T3 en T4 met een daaraan gekoppelde “normale” TSH waarde zegt dus lang niet alles en kan een vals positief beeld geven. Afgezien van de 24-uursschommelingen in het bloed is er dus een tweede factor die met name de TSH bepaling devalueert als graadmeter voor de hormonale balans. We herhalen dit vanwege het grote belang van deze waarneming. Hier ligt namelijk de oorzaak van de veelvuldige miskenning van hypothyreoidie als oorzaak van uitgebreide klachten die als “psychisch” worden afgedaan en vaak leiden tot een strijd tussen de in dit vakgebied actieve artsen, met de patiënt als slachtoffer.

 

T3 en rT3

Hoewel een aantal oorzaken van hypothyreoidie algemeen bekend zijn, zoals een verminderde productie van hormoon door de schildklier na een ontsteking van de schildklier (M. Hashimoto) of na bewuste uitschakeling van de schildklier, hetzij door operatie, hetzij chemisch, hetzij radioactief (J131), worden T3 insufficiënties dus frequent veroorzaakt door verstoring van de functie der deiodinases. Dit kan zijn een verminderde activiteit van D1 of een verhoogde activiteit van D3. De activiteit van D3 neemt toe als de cortisolspiegel stijgt. D3 verwijdert een jodiumatoom op bindingsplaats 5 van de binnenste ring van het hormoon. Daardoor ontstaat reverse T3 (3.5.3. trijodothyronine), een inactief hormoon dat de receptorplaatsen van actief T3 bezet en daardoor de hormonale activiteit doet afnemen. In een situatie van evenwicht wordt T4 voor 40% omgezet in reverse T3 (rT3). D3 beschermt tegen een te hoge spiegel van actief T3, bijvoorbeeld in geval van hyperthyreoidie. Ook tijdens vasten, hongeren en stress is er een verhoogde rT3 vorming, evenals ten gevolge van selenium, kalium en zinktekort of door een zware metalenintoxicatie. Bij sommige mensen is deze intracellulaire T3/rT3 verhouding constitutioneel verlaagd, zodat de hoeveelheid rT3 ruim boven deze 40% uitkomt. In feite is er dan sprake van hereditaire hypothyreoidie, met een normaal serum T3 gehalte. Deze mensen kunnen constant last hebben van overgewicht. Een vermageringsdieet helpt helemaal niets; integendeel. Het zal duidelijk zijn dat behandeling met uitsluitend T4 (thyrax) op deze situatie ook geen enkel positief effect heeft. Ook o.i.v. stress kan een situatie ontstaan waarbij de T3/rT3 ratio verlaagd is bij een normaal serum T3 gehalte. De intracellulaire T3/rT3 ratio moet worden verhoogd en slechts toediening van actief T3, liefst in de vorm van schildklierextract (slow release) kan in deze, niet zeldzame, gevallen een therapeutisch effect hebben.

Een adaequate, intracellulaire T3 spiegel in het CZS is essentieel zowel voor de opbouw als voor het behoud van de functie van het CZS. Hierbij speelt de deiodinase D2, die voornamelijk actief is in de hersencellen, een doorslaggevende rol. D2 is minder vaak insufficiënt dan D1 maar bij een absoluut Jodium tekort kan ook D2 insufficiënt worden. Er kunnen dan ernstige afwijkingen in het CZS optreden. Bij Jodium tekort in de foetale periode ontstaan door T3 tekort in het CZS ernstige degeneratieve afwijkingen van het CZS, vaak niet met het leven verenigbaar.

 

DIAGNOSTIEK: LABORATORIUMONDERZOEK LAAT ONS IN DE STEEK

Het cruciale probleem wat betreft de diagnostiek van hypothyreoidie is dat intracellulaire metingen van hormonale concentraties helaas niet tot de mogelijkheden behoren van klinisch laboratorium onderzoek, laat staan als routine onderzoek. Exacte diagnostiek op basis van bloedonderzoek blijft tot nu toe, zoals hierboven is aangetoond, een wensdroom. Een betrouwbare bepaling van het ongeconjugeerde FT3 en FT4 in de 24-uurs urine is technisch mogelijk. Gesuggereerd is dat de bovenvermelde 24-uurs-schommelingen met de daaraan verbonden beperkingen, hiermee geëlimineerd zouden kunnen worden. Uit de ervaring van diverse ABNG-leden in de afgelopen jaren is echter gebleken dat de waarden van FT4 en FT3 in de urine van hypothyreoidiepatiënten die met thyreoidum werden behandeld en klinisch verbeterden, geen parallelle verbetering vertoonden, laat staan normaalwaarden. Overigens is ook niet gelukt om de referentiewaarden van deze bepalingen te valideren. Diagnostiek langs deze weg blijft dus in het luchtledige hangen. Dit is eigenlijk niet vreemd, want het stofwisselingsproces van schildklierhormoon is gecompliceerd. Er ontstaan door centrale productie en perifere afbraak van schildklierhormoon diverse, uiteenlopende metabolieten. Naast T3, bijvoorbeeld twee soorten T2, twee soorten T1 en T0. Bovendien wordt d.m.v. conjugering met glucuronzuur, sulfatering, desaminering en decarboxylering van schildklierhormoon een te hoge (schadelijke) hormoonconcentratie voorkomen. Naast FT4 en FT3 kunnen dus nog vele geheel of gedeeltelijk gedeiodeerde metabolieten in de urine aanwezig zijn. Deze conjugaten van schildklierhormoon kunnen ongeveer de helft vormen van al het T4 en T3 dat in de urine wordt uitgescheiden. Deze omstandigheid maakt het om theoretische reden al uiterst moeilijk om aan de hand van FT3 en FT4 uitscheiding de activiteit van het hormoon in het lichaam te beoordelen. Bovendien wordt T4 actief teruggeresorbeerd in de niertubuli en wordt, omgekeerd, T3 selectief door de tubuli uitgescheiden. De T4/T3 ratio is daardoor in de urine totaal anders dan in het bloed (9,10,11,12,13). Een laatste handicap is het gegeven dat slechts 2% van de productie FT3 en FT4 per etmaal als zodanig wordt uitgescheiden (14). Vele auteurs, die op basis van eigen onderzoek gepubliceerd hebben over de 24-uurs uitscheiding van FT3 en FT4 als maatstaf voor het al dan niet bestaan van hypo- of hypothyreoidie, zien uiteindelijk geen voordeel in deze 24-uursuitscheiding boven die van het gebruikelijke bloedonderzoek. Hierbij zijn de bovengenoemde argumenten doorslaggevend.

 

SYMPTOMEN VAN HYPOTHYREOIDIE

Hoewel dus niet meetbaar, leidt het intracellulaire T3 tekort tot allerlei symptomen, waarvan het biologische oxydatieproces in de mitochondriën op de eerste plaats staat. Verminderde activiteit van T3 leidt tot een verminderde warmteproductie en vele andere symptomen. Omdat daling van de lichaamstemperatuur vrij eenvoudig is vast te stellen is dit voor de clinicus zo’n belangrijk symptoom. Een rectale ochtendtemperatuur van 36.7 of lager (gemeten voor het uit bed komen, gedurende een week) is bewijzend voor mitochondriale hypofunctie en duidt vrijwel altijd op hypothyreoidie.

Een uitgebreide toepassing van de temperatuurmeting bij zowel de diagnostiek als ter begeleiding van de behandeling is gegeven door Wilson (15).

 

DE BETEKENIS VAN T2

Tot voor enkele jaren werd T2 beschouwd als een inactieve metaboliet wegens zijn geringe affiniteit tot de receptoren voor schildklierhormoon (THR). Er zijn twee soorten T2: 3.5.dijoodtyrosine (3.5.T2) en 3.3. dijoodthyronine (3.3.T2). 3.5 T2 wordt gevormd in de schildklier en is een actief hormoon; 3.3 T2 is een inactief afbraakproduct van T3 of rT3. In het vervolg wordt met T2 de actieve vorm, d.w.z. 3.5 T2 bedoeld. Uit dierexperimenteel onderzoek bij ratten is gebleken dat het in de schildklier gevormde T2, een aantal belangrijke functies heeft. Zo is gebleken dat T2 in staat is de mitochondriale respiratie te stimuleren onafhankelijk van de celkern (i.t.t. de stimulatie door T3 die via de nucleus verloopt). Mitochondriën zijn de belangrijkste doelorganen van T2 hoewel T2 ook buiten de mitochondriën invloed uitoefent, o.a. voor het transport van ionen en enzymen. Enkele dierexperimenteel aangetoonde functies van T2 zijn: het versterken van de cellulaire respiratie en zuurstofconsumptie, verhoging van de basaalstofwisseling, stimulering van de productie van groeihormoon, beïnvloeding van de werking van de deionidases, en beïnvloeding van de lipidperoxidatie. Meer en meer wordt dus duidelijk dat T2 biologisch actief is, maar functies heeft die nauwelijks lijken op die van T3. Ook is er geen affiniteit tot de T3 receptoren (16, 17, 18).

Het belang van T2 komt aan de orde bij de behandeling van hypothyreoidie, vooral wanneer deze berust op een verminderde functie van de schildklier zelf. In dat geval is namelijk ook een T2 tekort voor de hand liggend. De gangbare thyrax (T4, levothyroxine) behandeling bij hypothyreoidie is dus ook vanwege een mogelijk T2 tekort, inadaequaat.

 

BEHANDELING HYPOTHYREOIDIE

Alvorens een hypothyreoidie-patiënt te gaan behandelen is het een vereiste om, behalve een TSH, T4 en T3 bepaling, de bijnierwerking via bloedonderzoek te controleren. Door een langdurige hypothyreoidie kan namelijk de bijnierfunctie na een aanvankelijke verhoogde activiteit tenslotte insufficiënt zijn geworden. Zoals hierboven reeds gemeld kunnen ook andere oorzaken (stress) kunnen tot hypofunctie van de schildklier leiden. Voor succes met de behandeling van hypothyreoidie is een goede bijnierfunctie een voorwaarde. In het geval van bijnierinsufficiëntie is een aparte behandeling uiteraard noodzakelijk. Door een bijnierinsufficiëntie over het hoofd te zien en een behandeling met schildklierhormoon toe te passen, kan de bijnierinsufficiëntie zelfs verergeren.[In het kader van dit verslag gaan wij niet dieper in op de behandeling van bijnierinsufficiëntie.] In de praktijk maakt RL. om de bijnierfunctie te beoordelen, gebruik van de DHEA (DeHydroEpiAndrosteron) bepaling, die in een ambulante praktijk praktischer is dan een cortisol-meting. Een cortisolbepaling moet namelijk op twee verschillende tijdstippen van de dag verricht worden (om 08.00 uur nuchter en om 16.00 uur). In toestanden van (chronische) stress gaat de bijnierschors aanvankelijk meer cortisol maken en daalt de DHEA spiegel in het bloed: toestanden die gekenmerkt worden door "afbraak" (katabolie) vertonen verhoogde cortisol- en verlaagde DHEA concentraties. Een laag DHEA wijst dus op een hoog cortisol en een (over-)actieve bijnier. Echter, als de bijnier uitgeput raakt daalt het cortisol en stijgt het DHEA. Ook een seleniumtekort moet uitgesloten worden, want dit alleen al kan door insufficiëntie van de deiodinases tot hypothyreoidie leiden. Daarom moet als voorzorgsmaatregel bij de behandeling van hypothyreoidie altijd 200 mcg selenomethionine worden gegeven, eventueel zelfs als eerste therapeutische maatregel, zelfs vóórdat met schildklierhormoon wordt aangevangen.

Hoewel de oorzaken voor een hypothyreoidie zeer kunnen verschillen, maakt het weinig verschil voor de behandeling. De gegeven adviezen gelden dus zowel voor die gevallen waarbij de oorzaak gelegen is in totale uitschakeling van de schildklierfunctie (door ziekte, operatie, langs radioactieve of chemische weg), als voor gevallen waarbij de perifere omzetting van T4àT3 tekort schiet.

Escobar–Morreale (19) is voorstander van gecombineerde T4/T3 substitutie. De aanbeveling van Baisier en Skinner gaan in dezelfde richting, zij het dat zij schildklierextract prefereren (7).

 

BEHANDELING VAN ATYPISCHE HYPOTHYREOIDIE IS OMSTREDEN

Behandeling met schildklierhomoon van patiënten met klinische verschijnselen van hypothyreoidie zónder afwijkende schildkliertesten wordt o.a. bestreden door Pollock c.s. op basis van een gerandomiseerde dubbelblinde crossover studie waarbij thyroxinetoediening werd vergeleken met placebo bij een groep dergelijke patiënten (20). De misvatting van laatstgenoemde auteurs is, dat thyroxine gelijkgesteld wordt aan schildklierhormoon en zij zijn niet de enigen. Dit is ook de opvatting van de Nederlandse Internisten Vereeniging anno 2007. Behandeling van patiënten met uitsluitend T4 (thyrax) als substitutie is in zulke gevallen nu eenmaal niet toereikend en kan zélfs tekort schieten als er wél sprake is van een typische hypothyreoidie. Dit heeft de praktijkervaring van diverse ABNG-artsen aangetoond (zie ook 22). Tientallen patiënten met een door een internist of endocrinoloog aangetoonde hypothyreoidie die ondanks thyroxinebehandeling met allerlei klachten bleven zitten, werden klachtenvrij dankzij het gebruik van schildklierextract. Daar komt bij dat met uitsluitend thyraxbehandeling van hypothyreoidie een mogelijk seleniumtekort over het hoofd wordt gezien evenals een mogelijk gebrek aan T1 en T2. Ook kan het zijn dat de omzetting van T4 in T3 onvoldoende is. Uiteraard zijn combinaties van deze oorzaken denkbaar. Dus ook aanvullende therapie met (synthetisch) T3 kan de pathologie niet in alle gevallen volledig doen verdwijnen. Hier geldt het advies: substitueren met schildklierpoeder. Hetzelfde regiem is van toepassing op hypothyreoidie door uitval van de perifere omzetting T4àT3. In al deze gevallen is het aan te bevelen om eerst seleniumsuppletie (1 dd 200 mcg selenomethionine) te proberen. Als dit binnen 6 weken geen duidelijke verbetering brengt is voorschrijven van thyreoidum aangewezen, te beginnen met een dosis van 15 mg poeder. De naamgeving subklinische hypothyreoidie die nogal een voor dit omstreden symptomencomplex wordt gebruikt, is minder gelukkig. Het gaat immers juist om de klinische verschijnselen als criterium. In tegenstelling tot de typische hypothyreoidie met een verhoogde TSH is het juister om in deze gevallen van atypische hypothyreoidie te spreken.

 

Dosering schildklierhormoon

Het is niet voldoende om de aanbevelingen van de American Thyroid Association (21) te volgen door simpelweg de serum TSH en T4 concentratie te “normaliseren” (lab based medicine!) De meeste patiënten voelen zich pas goed met een hoog normaal FT4 en een laag normale TSH spiegel. En patiënten die nog klachten houden, ondanks adequate doses schildklierhormoon, zijn kennelijk onder gesubstitueerd. Zulke patiënten ervaren pas een gevoel van welbevinden met een licht verhoogd FT4 gehalte en een te laag of zelfs onmeetbare TSH concentratie in het serum, zoals ook aangetoond in de BMJ in 2003 (5). Deze waarneming toont overigens ex iuvantibus aan dat het onjuist is om star vast te houden aan het dogma dat normaalwaarden van TSH en FT4 in het bloed betekenen dat er geen tekort is aan schildklierhormoon.

 

WELKE PREPARATEN EN WELKE NIET

Omdat T3 een snel intredende maar kortdurende werking heeft en om die reden door de natuur ook slechts aangemaakt wordt naar behoefte, is toediening per os soms problematisch. Dit geldt in de eerste plaats voor een preparaat als cytomel (synthetisch T3) dat in veel gevallen tot nare bijwerkingen leidt, bijvoorbeeld tachycardie of boezenfibrilleren. Bij gebruik van schildklierextract is dit minder het geval, maar het zou gewenst zijn wanneer dit middel in een slow releasevorm beschikbaar is. Prof Krenning (Erasmus-Rotterdam) past gecombineerd T3/T4 in slow releasevorm toe om deze reden (22). Het thans veel voorgeschreven thyreoidum is verkrijgbaar bij de Wilhelmina apotheek Utrecht en de Rivierenapotheek te Amsterdam. Het wordt in Nederland geïimporteerd door Fagron (Oud Beijerland) en gefabriceerd door Biofac in Kastrup/Denemarken uit varkensschildklier van geslachte biggen. Het is in Nederland geregistreerd met een KNMP nummer 14029634. Hiervan kan iedere apotheek magistrale capsules bereiden. Helaas garandeert thyreoidum geen gelijkmatige T3 bloedspiegel hetgeen tot grote dagschommelingen kan leiden, waar sommige patiënten last van hebben. Zij kunnen zich een deel van de dag goed voelen en een deel van de dag minder goed. Uit handopsteken in de zaal blijkt dat er wel behoefte bestaat aan een slow release formule. Dit zal verder met de ter vergadering aanwezige apotheker F. Durlinger worden besproken.

Als slotopmerking geeft RL antwoord op de vaak gestelde vraag of behandeling van hypothyreoidie op de hierboven beschreven wijze al dan niet tot het gebied van de natuurgeneeskunde behoort. Hij vindt als kenmerk van deze benadering: het voorop lopen met nieuwe ontwikkelingen en het gebruik maken van natuurlijke middelen. Als vertegenwoordiger van een familie waarin veel hypothyreoidie voorkomt, is hijzelf gebruiker van thyreoidum, zelfs ondanks het feit dat hij levenslang principieel vegetariër is.

 

Literatuur:

  1. Laurberg P, Bulow Pedersen I et al, Low incidence rate of overt hypothyroidism compare with hyperthyroidism in an area with moderately low iodine intake. Tyhroid.1999 Jan; 9(1):33-8
  2. Barnes, Broda O., Hypothyroidism. The unsuspected Illness (boek)

3.    Cranton E.M.: Resetting the Clock. Five Anti-Aging Hormones that Improve and Extend Life (boek).

4.    SAN Handboek 1995, Een handboek voor diagnostiek in de eerste lijn: 133; ISBN: 90-70644-13-4 .

5.    Toft, AD, Beckett GJ., Thyroid function tests and hypothyroidism. Measurement of serum TSH alone may not always reflect thyroid status. BMJ 2003 February 8; 326 (7384: 295-296

6.    Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease , J Clin Endocrinol & Metabol, Vol. 87, No. 3 1068-1072, 2002

7.    Baisier WV et al, Thyroid Insufficiency. Is TSH measurement the only Diagnostic tool? J. Nutr & Envirionm Medicine (2000) 10, 105-113

    8. Hennemann G, Visser TJ: Thyroid hormone synthesis, plasma      membrane transport and metabolism. In: Handbook of   Experimental Pharmacology, Vol 128; Pharmacotherapeutics of the Thyroid Gland (Weetman AP, Grossman A, Eds). Springer, Berlin, 1997, pp 75-117.

    9. Burke CW, Eastman CJ. Thyroid hormones. Br Med Bull. 1974;30:93-9)

   10. Faber J, Faber OK, Lund B et al. Hepatic extraction and renal production of 3.3-diiodothyronine an 3.5-diiodothyronine in man. J Clin invest 1980; 941-945)

   11. Faber j, Busch-Soren, Rogowsky P et al. Urinary excretion of free and conjugated 3.3-diiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab 1981; 53: 587-593)

  12. Eskildsen PC, Faber J,Siersbaek-Nielsen K. Renal handling of iodothyronines in acromegaly. Scan J Clin Lasb invest 1987; 47: 17-21) N

  13. Faber J, Siersbaeck-Nielsen K, Kirkegaard C. Renal handling of thyroxine 3.5.3. and 3.3.5- triiodothyronine and 3.3. and 3.5- diiodothyronine in man Acta Endocrinol 1987 115: 144-148)

  14. Faber J, Busch-Soren, Rogowskie P. et al. Urinary excretion of free and conjugated 3.3-diiodothyronine J Clin Endocrinol Metab 1981;53:587-593

  15. Wilson ED. Doctor’s Manuel for Wilson’s Syndrome in: Milner M, ND Wilson’s Syndrome and T3 therapy, Int J Pharm Comp, sept/okt 1999

  16. Ball SG, Sokolov J, Chin WW: 3, 5-Diiodo-L-thyronine (T2) has selective thyromimetic effects in vivo and in vitro
Journal of Molecular Endocrinology, 1997 - Soc Endocrinology

  17. Goglia F.: Biological Effects of 3,5-Diiodothyronine (T2);. Dipartimento di Scienze Biologiche ed Ambientali-Universita degli Studi del Sannio-Via Port'Arsa, 11 82100 Benevento, Italy

  18. Leary SC, Barton KN, Ballantyne JS.: Direct effects of 3,5,3'-triiodothyronine and 3,5-diiodothyronine on mitochondrial metabolism in the goldfish Carassius auratus. Department of Zoology, University of Guelph, Ontario, Canada.

  19. Escobar- Morreale HF, Escobar del Reye et al: Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of thyoidectomised rat. Endocrinology 1996; 137: 2490-2502

  20. Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH. American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests in thyroid diseases. JAMA. 1990;263:1529–15

  21. Pollock MA , Sturrock A et al Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: Randomised double blind placebo controlled crossover trial., BMJ 2001;323:891-895

  22. Hennemann G. Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands. Docter R., Visser T.J. , Postema P.T. , Krenning E.P. Thyroxine Plus Low-Dose, Slow-Release Triiodothyronine Replacement in Hypothyroidism: Proof of Principle. Apr 2004, Vol. 14, No. 4 : 271 -275  

         

Dit verslag is opgesteld en bewerkt door L. Kunst en geplaatst tegen de achtergrond van een wat bredere onderbouwing van de schildklierproblematiek. Hierbij is, afgezien van bovenstaande literatuur, gebruik gemaakt van de publicatie EMW/be/001 door de Nederlandse Internisten Vereeniging d.d 12 jan. 2007.